|
تاليف : محسن مالکي نژاد پيشينه تاريخي مختصري درباره آناتومي و فيزيولوژي پوست اجزاء پوستي شامل اپيدرم- درم- ضمائم پوستي وچربي زيرجلداست. اپيدرم : حائل اصلي بدن اپيدرم است ودرزيراپيدرم لايه عروقي درم قراردارد که مسوول نگهداري وتغذيه سلولهاي اپيدرم است. 1- لايه سلولهاي بازال يا سلولهاي مادري اپيدرم: سلولهاي جوانه زننده تمايزنيافته(تقسيم سلولي درسلولهاي بازال انجام مي شود.) 2- طبقه خاردار: دربالاي لايه سلولهاي بازال قرار داردواز کراتينوسيتهائي تشکيل شده که کراتين توليد مي کنند.(کراتين پروتئيني رشته اي واصلي ترين جزء طبقه شاخداراست. کراتيني شدن ازاين طبقه آغازمي شود.) 3- طبقه دانه دار: روند تمايز ادامه مي يابد وسلولها کراتين زيادي بدست مي آورند وپهن ترمي شوند. 4- طبقه شاخي: سلولهاي مرده و پهن و بزرگ وچند ضلعي هستند ودرستونهاي لايه عمودي روي هم انباشته شده اند.اين لايه سد فيزيکي اصلي است. علاوه بر سلولهاي بازال وکراتينوسيتها 2 رده سلولي ديگربه نامهاي: ملانوسيتها وسلولهاي لانگرهانس دراپيدرم وجود دارد. درم: درم ضمائم پوستي رانيز دربرمي گيرد وچربي زيرجلد سومين وعمقي ترين لايه پوست است. ضمائم پوستي: عبارتندازغدد عرق- آپوکرين واکرين ? فوليکولهاي مو- غدد سبابه وناخن که همگي از اپيدرم منشاء مي گيرند. چربي زير جلد: شامل اعصاب وعروق خوني است که عروق خوني وظيفه تامين مواد غذائي وتنظيم حرارت را برعهده دارند. واژه زخم فشاري واژهDecubitus
ازکلمه لاتين دکومبر Decumberبه معناي دراز کشيدن مشتق شده است ودلالت
براين دارد که اين زخمها صرفا درنتيجه خوابيدن به مدت طولاني ايجاد مي شوند
علت نامگذاري bedsore بروزمکرراين زخمها دربيماران بستري درتخت مي باشد. تعريف زخم فشاري: - زخم فشاري به زخمي گفته مي شود که به علت وارد آوردن فشاري بيش از فشار طبيعي مويرگها(32ميليمترجيوه) به مدت طولاني بر سطح پوست ايجاد مي گردد که موجب نکروز ناکيه محدودي از بافتهاي نرم مي شود. ” برونر- سودارث1998″ - يک زخم فشاري ناحيه متمرکزي از نکروز بافتي است که هنگاميکه بافت نرم بين يک برجستگي استخواني و يک سطح خارجي به مدت طولاني تحت فشار قرار مي گيرد ايجاد مي شود.” پوتروپري وفيس براساس NPUAP “ - زخم فشاري عبارت است از يک ناحيه نکروز سلولي که دراثر فقدان گردش خون درآن ناحيه ايجاد مي شود. ” تايلور” زخم فشاري عبارت از ناحيه نکروزه اي است که در نتيجه فقدان جريان خون کافي به آن ناحيه دراثر فشار ايجاد مي شود.”HARKNESS& DIBCLTER” - Margo lis زخم فشاري را اين طور تعريف کنيد: پاتوفيزيولوژي زخم فشاري 1- شدت فشار و فشار لازم جهت بسته شدن مويرگها فشار بيش از 32 ميلي متر جيوه سيستم مويرگي شرياني-وريدي که مسئول تغذيه بافتها و دفع مواد زائد از آنها مي باشد را مسدود مي کند و در نتيجه سيستم مويرگي شرياني-وريدي که مسئول تغذيه بافتها و دفع مواد زائد از آنها مي باشد را مسدود مي کند و در نتيجه موجب آنوکسي(Anoxia) و يا ايسكمي (Ischemia) بافتي مي گردد.بدين ترتيب وضعيت متابوليسم بافت که بطور طبيعي به ميزان دريافت اکسيژن از خون و دفع مواد حاصله از متابوليسم و دي اکسيدکربن بستگي دارد را متحمل ساخته و در نتيجه موجب متابوليسم بي هوازي و پيدايش حالت اسيدوز بافتي گرديده متعاقب آن نفوذپذيري مويرگها افزايش يافته و باعث ايجاد تورم و سرانجام سبب مرگ سلولي مي شود و در نهايت به صورت زخم فشاري تظاهر پيدا مي کند. تغيير رنگ پوست ناحيه تحت فشار (Blanching) اولين علامت زخم فشاري است، به طوريکه پوست اين نواحي به علت کم شدن جريان خون در مقايسه با ساير نواحي رنگ پريده و سفيد مي گردد.دراين حالت اگر فشار رفع شود، Normal reactive hyperemia ( واکنش نرمال پرخوني ) که همراه با قرمزي و گرمي در محل مي باشد، ايجاد مي شود، که يک واکنش جبراني است.حدودا يک ساعت طول مي مشد تا اين واکنش طرف شود.اگر فشار مدت زمان بيشتري طول بکشد، پس از رفع AbNormal reactive hyperemia ( واکنش آنرمال پرخوني) ايجاد مي شود که به صورت اتساع بيش از حد و induration در محل ايجاد مي شود.( induration يک ناحيه ادم لوکاليزه در زير پوست است)، که اين واکنش نيز بيش از 1 ساعت تا دو هفته طول مي کشد تا برطرف شود. همچنين اگر مدت زمان فشار از اين مرحله هم طولاني تر شود،مرگ سلولي و سپس نکروز بافتي را خواهيم داشت.با شکافته شدن پوست که مهمترين سد دفاعي بدن مي باشد،ميکروارگانيسم هايي از قبيا استرپتوکوک ،استافيلوکوک، پسودومونا و عفونتهاي ثانوي در محل زخم نفوذ مي کنند که در اين حالت مقابله با آن دشوار است و حتي ممکن است عميق تر گردد و به عضله واستخوان راه يابد و موجب انتقال عفونت از طريق جريان خون به تمام نقاط بدن شود. به غير از خطر ايجاد عفونت ،ازدست رفتن مقدار زياد مايعات و الکتروليتهاي بدن از محل ،سبب کاهش مايعات واختلال در تعادل الکتروليت ها شده و در نهايت باعث کمبود پتاسيم مي گردد و همچنين از دست رفتن مقادير زيادي پروتئن از بافتهاي زير جلدي منجر به کاهش آلبومين خون مي گردد. به طور کلي مي توان گفت پس در شرايط طبيعي به مدت 2 ساعت مي تواند فشار و کاهش اکسيژن رساني به سلول را تحمل نمايد،البته اين زمان تا حدودي به مقدار فشار وارد بر پوست بستگي دارد. به طور خلاصه ميتوان گفت : پوزيشن هاي در معرض خطر 1- وضعيت خوابيده به پشت (supin position) 2- وضعيت خوابيده به شکم (prone position) 3- وضعيت خوابيده به پهلو (lateral position) 4- وضعيت نشسته (sitting position) - به طور کلي شايع ترين محل زخمهاي فشاري ،استخوان ساکروم و دنبالچه مي باشد. در يک بررسي مشخص شد که 96% اين زخمها در زير سطح ناف(umbilicus) ، 67% اطراف ناحيه لگن (pelvic) و 29% در اندام تحتاني مي باشد.در تحقيقي که توسط لوين و همکارانش انجام شد به معرفي دو مورد نادر در محل بروز زخم بستر در نواحي ترقوه(clavicle) و مچ دست(wirst) اشاره نمود. تقسيم بندي زخم ها - تقسيم بندي زخم مربوط به خانم شي که بيشتر وسعت زخم مورد توجه قرار گرفته است. مرحله 1: فشار ممکن است موجب قرمزي محل تحت فشار شود يا لايه اي نازک از اپيدرم دچار زخم گردد اما به درم محدود مي شود به طوري که در اين مرحله دوم سالم باقي مي ماند. مرحله 2: زخم تمام لايه هاي پوست را گرفتار مي کند و به درم نيز گسترش مي يابد اما به داخل چربي زير پوست دست اندازي نمي کند. مرحله3: زخم به داخل چربي زير پوست دست اندازي مي کند اما به فاسياي عمقي محدود مي گردد. مرحله 4: زخم هيچ محدوديتي ندارد و به توده عضلاني گسترش مي يابد به طوري که گاهي اوقات استخوان نيز در معرض ديد قرار مي گيرد. مرحله 5: زخم به صورت يک سوراخ يا حفره بسته شده اي نمايان مي شود که لايه هاي پوستي روي اين حفره را بسته است و يا به صورت ضايعه کوچکي به سطح پوست باز مي شود.دراين مرحله تعيين وسعت ناحيه آسيب ديده مشکل مي باشد زيرا براحتي قابل دسترسي نيست. - تقسيم بندي زخم توسط NPUAP انجمن بين المللي مشاوره زخم هاي فشاري که بيشتر به خصوصيات زخم از نظر باليني پرداخته است: مرحله 1: اريتمايي که با فشار انگشت سفيد نمي شود، در محل تخت فشار،نشان از زخم فشاري در آينده مي دهد.همچنين علايم ديگري نظير لکه هاي پوستي(کبودي)، گرمي و سفتي ممکن است ظاهر شود.بررسي اين مرحله در افرادي که پوست تيره دارند مشکل مي باشد. مرحله2: دراثراز بين رفتن اپيدرم،درم و يا هر دو ضخامت پوست جزئي کاهش مي يابد.زخم سطحي است و از نظر باليني به صورت يک خراشيدگي،تاول و يا گودي کم عمق مشخص مي شود.در اين مرحله معمولا زخم دردناک است. مرحله 3: ضخامت پوست کاملا از بين مي رود که شامل آسيب و يا نکروز بافت زير جلدي است که به طرف پايين تا فاشيا گسترش مي يابد.زخم از نظر باليني در اين مرحله به صورت يک گودي عميق است که گاهي همراه با گسترش به بافتهاي اطراف مي باشد،بهبودي زخم در اين مرحله ماهها به طول مي انجامد. مرحله 4: ضخامت پوست به طور کامل از بين مي رود که همراه با بافت نکروز بافتي،آسيب به ماهيچه ها، استخوان و ساختمانهاي مربوط به آن نظيز تاندونها و کپسول مفصلي وجود دارد.بهبودي در اين مرحله ماهها و گاه تا ساالها به طول مي انجامد. تقسيم بندي زخمهاي فشاري سطح 1 . قرمزي پوست عوامل موثر در پيدايش زخم هاي فشاري 1- عوامل خطرساز در پيدايش زخمهاي فشاري a) بي حرکتي: b) کاهش درک حسي: c) کاهش سطح هوشياري : d) گچ ،تراکشن، وسايل ارتوپدي و ساير تجهيزات 2- فاکتورهاي زمينه ساز يا عوامل مساعد کننده شرايط تشکيل زخمهاي فشاري a) نيروي شرينگ نيروي شرينگ سبب مي شود که عروق خوني زير جلد تحت فشار قرار بگيرند و در نتيجه سبب انسداد جريان خون و نکروز در آن ناحيه مي شود. b) نيروي اصطکاک c) رطوبت d) سوء تغذيه همچنين کاهش سطح پروتئين توتال به زير gr/ml 054/0 فشار اسموتيک کلوئيدي را کاهش داده که منجر به تجمع مايع در فضاي ميان بافتي و کاهش اکسيژن رساني به بافتها مي گردد.ادم مقاومت پوست را در مقابل نيروهايمکانيکي خارجي کاهش داده و همچنين به علت کاهش خونرساني و تجمع مواد زائد خطر پيدايش زخمهاي فشاري را افزايش مي دهد. سوءتغذيه همچنين تعادل آب والکتروليت بدن را بر هم مي زند و فرد را مستعد زخم مي کند. از عوامل ديگر مي توان به کاهش ويتامين C اشاره کرد که سبب شکننده شدن مويرگها مي شود وهنگاميکه اين مويرگها در بافت از بين مي روند، جريان خون بافت کاهش مي يابد و پوست مستعد زخم مي شود. e) آنمي f) کاشکسي g) چاقي h) عفونت i) اختلال در گردش خون محيطي j) سن k) بيماريها l) وضعيت رواني پيشگيري از زخمهاي فشاري 2- بررسي و معالجه بي اختياري ، رعايت بهداشت به موقع پوست و استفاده از پدهاي جاذب که سريعا يک سطح خشک را براي پوست به وجود مي آورند کمک کننده است. 3- استفاده از مرطوب کننده ها براي پوست خشک و به حداقل رساندن فاکتورهاي محيطي که منجر به خشکي پوست مي شود از جمله کاهش رطوبت سردي هوا 4- روي برجستگي ها استخواني را مالش ندهيد. 5- استفاده از تکنيکهاي صحيح چرخش،انتقال و پوزيشن دادن به بيمار به منظور به حداقل رساندن آسيب ايجاد شده بوسيله اصطکاک و نيروي شرينگ به پوست 6- استفاده از لوبرکانت ( روغن) يا پوششهاي حمايتي به منظور کاهش آسيب ناشي از اصطکاک 7- شناسايي و تصحيح عوامل آن دريافت پروتئين و دريافت کالري و توجه به مکملهاي غذايي و حمايت تغذيه اي افراد 8- ايجاد يک برنامه نوتواني به منظور نگهداري يا بهبود حرکت و فعاليت 9- استفاده از بالشت روي برجستگي هاي استخواني از جمله زانوها و قوزک هاي پا را از تماس مستقيم با يکديگر حفظ کنند. 10- اجتناب از پوزيشن هايي که فشار مستقيما بر روي تروکانترها وارد مي شود 11- آموزش به افرادي محدود در صندلي که توانايي دارند و قادرند هر 15 دقيقه وزن بدن را به قسمتي ديگر منتقل کنند. درمان زخم بستر در درمان زخمها زماني موفق هستيم كه عامل ايجاد كننده را برطرف ساخته و همزمان به درمان به عوارض ايجاده شده بپردازيم. در درمان مؤثر زخم، انتخاب پانسمان مناسب در كنار ساير درمانها از اهميت ويژه اي برخوردار است. پانسمان مصريان باستان از تركيبات مختلفي كه منشاء طبيعي داشته اند مانند چربي حيوانات،عسل و الياف گياهان استفاده نموده اند.سايرين از پوست برگ درختان و تركيبات گياهي،گل و خاشاك،الياف پارچه و ساير تركيبات صناعي استفاده كرده اند كه برخي موثر و برخي ديگر غيرموثر و حتي گاهي سمي و كشنده بوده اند. برخلاف عقيده رايج در خصوص خشك نگه داشتن زخم براي التيام سريعتر،دكتر وينتر در سال 1962 ثابت نمود كه التيام وترميم زخم، زماني كه از يك پانسمان نگه دارنده رطوبت استفاده مي شود.(محيط مرطوب) بسيار سريعتر از زماني است كه زخم در معرض هوا خشك شود. بعدها صدها برررسي و تحقيق ديگر اين نكته را تاييد نمودند و امروز اين يك اصل بديهي در درمان زخم محسوب ميشود. مكانيسمهاي زيادي در اين ميان دخيل هستند كه ازآن جمله مي توان به تسهيل مهاجرت سلولي،تحريك فيبروبلاستها براي ترشح كلاژن،تشكيل بستر مناسب براي انتقال آنزيمها و هورمونها مانند هورمون رشد، تحريك ماكروفاژها ، تسهيل دبريدمان اتولييتيك ، …. اشاره نمود. پانسمان ايده آل - بهترين شرايط را براي التيام زخم فراهم سازد. زخمي كه در مجاورت هوا قرار ميگيرد دهيدراته و خشك مي گردد و برروي آن پوسته و دلمه تشكيل شده در نهايت بافت جوشگاه ايجاد ميشود وجاي زخم باقي مي ماند. پوسته روي زخم علاوه بر اينكه يك سد مكانيكي در برابر مهاجرت سلولهاي اپيتليال بوده و آنها را به عمق زخم هدايت مي كند،محل مناسبي براي رشد ميكروارگانيسمها نيز مي باشد.برداشتن بافتهاي مرده و نكروتيك اولين قدم براي شروع التيام است. - زير پانسمان محيط مرطوب حفظ شود. - اجازه تبادل گازهايي مانند اكسيژن،دي اكسيد كربن و بخار آب را بدهد. وينر ثابت كرده كه اكسيژن به التيام زخم كمك مي كند.سايرمحققين نشان داده اند كه افزايش اكسيژن موضعي در ترميم انواع زخمها تاثير مثبت داشته و كاهش آن سبب تاخير در روند التيام مي گردد. - حرارت مناسب را حفظ نمايد. لاك مشاهده كرد كه در زخمي كه تازه تميز شده 40 دقيقه زمان لازم است تا مجددا درجه حرارت 37 درجه برقرار گردد و فعاليتهاي تقسيم ميتوزي سلول از 3 ساعت بعد آغاز مي گردد. - نسبت به ميگروارگانيسم ها نفوذ پذيرباشد. ممكن است براي عده اي اين تصور غلط بوجود آيد كه پانسمانهاي بسته يا نيمه بسته موجب افزايش احتمال بروز عفونت مي گردند.در يك بررسي كه بروري 69 مقاله تحقيقي صورت گرفت مشخص گرديد كه ميزان بروز عفونت در پانسمانهاي سنتي 1/7 درصد و با پانسمانهاي بسته 6/2 درصد بوده است. - در زخم ذرات ريز و باقيمانده به جاي نگذارد. - به زخم نچسبند. - استفاده از آنها سالم و بي خطرباشد. - براي بيمار قابل قبول باشد. يك پانسمان ايده آل بايد به هنگام تعويض درد زيادي ايجاد نكند و در شكلها و اندازه هاي مختلف موجود باشد.بسته بندي و طراحي آن به نحوي باشد كه به سادگي مورد استفاده قرار گرفته و مقاوم باشد،همچنين تاريخ مصرف طولاني و كافي داشته باشد. - ظرفيت جذب بالايي داشته باشد - مقرون به صرفه باشد. درمان سريعتر،كاهش طول مدت بستري،لوازم مصرفي كمتر،عوارض كمتر و صرف وقت كمتر توسط پرستاران و پزشكان، توجيه كننده مقرون به صرفه بودن و كاهش هزينه هاي درمان با اين نوع پانسمانها هستند. - مشاهده و بررسي زخم با وجود آنها ساده باشد. - زخم را از آسيب مكانيكي محافظت كند. - خواص و ويژگيهاي خود را بطور ثابت حفظ كند. - قابل احتراق نباشد. - قابل استريل شدن باشد. اگر بخواهيم زخم بدون عوارض التيام يابد بايد پانسمان استريلي انتخاب كنيم كه زخم را از خطر بروز عفونت ثانويه مصون بدارد. - راحت باشد. - بايد در دسترس باشد بنابراين،اين پانسمانها بايد در خارج از بيمارستان و در دسترس بيمارو موسسات خدمات پرستاري نيز قرار ميگيرند. - نياز به تعويض مكرر نداشته باشد. بايد اذعان نمود كه هنوز پانسماني كه تمامي ويژگيهاي يك پانسمان ايده آل را يكجا دارا باشد توليد نشده است.اين بدان معني نيست كه براي زخمي تمامي ويژگيهاي مذكور لازم و ضروري باشد وليكن مي توان با توجه به نوع زخم،مرحله التيام،ميزان ترشحات و اندازه و محل زخم ، مناسب ترين نوع پانسمان را انتخاب نمود. بعد از اينكه در قرن 19 تا 20 مواد صناعي انواع پليمرها به اجزاي تشكيل دهنده پانسمانها اضافه شدند.تنوع پانسمان ها و اشكال تجاري آنها بسيار زياد شد به نحويكه در حال حاضر شايد بيش از 2000 نوع پانسمان تجاري با تركيب و اشكال متفاوت وجود داشته باشد كه اين مطلب انتخاب پانسمان مناسب است. مضاف بر اين بايد به كيفيت ساخت و اعتبار كارخانه سازنده و ويژگيهاي همچون ارائه آموزشهاي لازم در خصوص روش كاربرد و موارد مصرف و منع مصرف توسط كارخانه سازنده توجه نمود. پانسمان هاي سنتي Traditional dressings گازوازلينه از يک لايه گاز آغشته به پارافين زرد يا سفيد ساخته شده است. پارافين سطح زخم را پوشانده وبه سختي از روي زخم پاک مي شود اين پانسمان ها قدرت جذب ترشحات را نداشته ونسبت به گازها نفوذ پذيري کمي دارند ارزان هستند وفقط براي زخم هاوسوختگي هاي سطحي کاربرد داشته ونياز به يک پانسمان ثانويه دارند. گازهاي پانسمان ممکن است بصورت آغشته به دارو مثلا يک پماد آنتي بيوتيک عرضه شوند. جذب آنتي بيوتيک دراين حالت کنترل نشده است ومي تواند مسموميت دارويي ايجاد کند. بطورکلي آنتي بيوتيک هاي موضعي براي درمان عفونت زخم توصيه نمي شوند وتجويز آنتي بيوتيک سيستميک مرجع است . از مواد آنتي باکتريال مي توان کرم سيلورسولفاديازين را مثال زد که به همراه يک پانسمان جاذب استفاده مي شود وبرروي سودومونا بسيار موثر است. ويات وهمکاران دريک پژوهش پانسمان هيدروکلوئيد را دردرمان زخم موثرتر ازسيلورسولفاديازين ديدند مضاف بر اينکه هزنيه درمان با کرم سيلورسولفا ديازين3/2 برابر بيشتر بود بعلاوه سيلور عوارض سيستميک نشان داده بود که بردرمان اثر منفي داشت. عوارض مشاهده شده شامل لکوپني واثر بازدارندگي درساختDNA وپروتئين بود. ازساير ترکيبات که دردرمان زخم استفاده ميشوند مي توان از آنتي سپتيک ها نام برد که بصورت مستقل يا توام بکار برده مي شوند. آنتي سپتيک هاي سنتي مانند اسيد استيک هيپوکلريت و… بربافت هاي در حال ترميم اثر سمي داشته وروند التيام را به تاخير مي اندازند. فرآوردهاي حاوي ستريميد مانند ساولن حتي درغلظت ها ي پائين سمي هستند. بطور کلي آنتي سپتيک ها نبايد براي تميز کردن زخم ها ي باز استفاده شوند اما در صورت لزوم استفاده از پوويدن آيودين وکلر هگزين مرجع است. دربين متخصصين درمان زخم عقيده اي رايج است که مي گويد: (( آنچه را در چشم خود نمي ريزيد بر روي زخم نيز نريزيد)). مواد مختلفي براي تميزکردن بافت نکروز و بافتهاي فيبريني وزرد رنگ (اسلا ف) وجود دارد موادي همچون پراکسيد هيدروژ ن10درصد پماد هاي حاوي استرپتو کيناز مانند فبيرينولزين(الايز)وخميرهاي هيدروکلوئيد. اگردبريدمان جراحي مقدور نباشد بهترين انتخاب مي تواند استفاده از هيدروژل ها مانند ژل کامفيل باشد که علاوه بر فراهم آوردن محيط مرطوب دبريدمان اتوليتيک رانيز تسهيل مي کند. مواد وترکيبات ديگري نيزبراي درمان زخم استفاده شده اند که بعضي نسبتا موثر وبعضي غير موثر وحتي گاهي مضر مي باشند. موادي مانند محلول پرمنگنات ? عسل- ترکيبات حاوي فني توئين وحتي شربت آلومينوم و…اگر چه آلومينوم درالتيام زخم تاثير مثبت دارد ودرپانسمهايي مانند يورومتال استفاده شده است اما استفاده از آن با فرم سوسپانسيون آلومينيوم ام جي جاي تعجب دارد. بعضي ازاين فرآورده ها فقط در مراحل خاصي از التيام زخم ممکن است موثر باشند اما بطور کلي درخصوص اثر آنها اغلب اغراق شده وپايه واساس علمي ندارند. فني توئين از ترکيباتي است که بطور سيستميک در بيماران مبتلا به عوارض سيستم عصبي مرکزي استفاده مي شود ويکي ازعوارض آن ايجاد هيپرپلازي خصوصا درلثه اين بيماران است. تجويز موضعي آن درد وسوزش ايجاد مي کند. طبيعي است که اين فرآورده محيط مرطوب براي التيام زخم ايجادنکرده وتشکيل بافت کلوئيد واسکار هيپرتروفيک دربيماراني که با اين محصول مداوا شده اند گرازش شده است. نگارنده درمنابع معتبر علمي مربوط به درمان زخم در ساير نقاط دنيا گزارشي ازدرمان با اينفرآورده مشاهده ننموده است.اما دريک بررسي که توسط آقاي دکتر حلي ساز وهمکاران انجام شده ومتاسفانه متن کامل آن در دسترس نگارنده نيست مقايسه اي ميان استفاده از گازساده ? کرم فني توئين وپانسمان کامفيل درالتيام زخم فشاري صورت گرفته است. دراين پژوهش83 جانباز مرد پاراپلژي که تعداد 91زخم درجه 1و2 داشتند در طي هشت هفته با اين فرآورده ها پانسمان شدند. برطبق اظهار ايشان استفاده از پانسمان کامفيل وپوششهاي هيدروکلوئيد درزخم هاي فشاري درجه 1و2 در بيشتر موارد بر روشهاي معمول فني توئين وگاز ساده ارجحيت داشته وايشان با توجه به سهولت استفاده از آنها وراحتي بيمار وپاره اي مزاياي ديگر استفاده ازآنها را در کليه زخم هاي فشاري درجه 1و2 توصيه نموده اند. پانسمان هاي مدرن Modern dressings دراينجا انواعي از اين پانسمان ها معرفي مي گردند. لازم به ذکر است که با پيشرفت علوم پزشکي وبيوتکنولوژي هر روزه دردنيا محصولات جديدتري نيز توليد ومعرفي مي گردند که بعلت تنوع و گستردگي محصولات واينکه بعضي ازآنها در مرحله بررسي بوده وبسيار گرانند ويا دسترسي به آنها بسيار دشوار است ازذکرآنها در اين مبحث چشم پوشي شده است. فيلم يا پانسمان هاي شفاف Films or Transparent Dressings ترکيبات مشترک آنها شامل پلي اورتان ? ترکيبات کوپليمر وعناصراکريليک بعنوان چسب مي باشند. لايه پلي اورتان ماده اي با حساسيت زايي بسيار کم است. اين پانسمان ها بخار و گازها را عبور مي دهند و نسبت به مايعات نفوذ ناپذيرند. پانسمان هاي شفاف بعضي از ويژگيهاي يک پانسمان ايده آل را دارند. ترشحات زخم درزير پانسمان جمع شده ومحيط مرطوب ايجاد مي کند. مقداري ازاين ترشحات بصورت بخارازميان پانسمان بصورت يک طرفه خارج مي شود. ميزان عبور بخار به ترکيبات بکار رفته بستگي دارد. بعضي از پانسمان ها مانند پانسمان کامفيل شفاف حاوي عناصر جاذب رطوبت مانند کربوکسي متيل سلولز نيز هستند که به پانسمان قدرت جذب ترشحات نيز مي دهد. پانسمان هاي شفاف براي زخم هاي نسبتا کم عمق مانند محل اهداي پوست زخم هاي جراحي ويا بعنوان پانسمان ثانويه بر روي ساير پانسمان ها استفاده مي شوند. ازاين پانسمان ها مي توان براي پيشگري از ايجاد وپيشرفت زخم بستر در مناطقي از پوست که در معرض فشار وسايش قرار دارند استفاده نمود. عواملي مانند ميزان نفوذپذيري به بخار- ضخامت- راحتي- قابليت ارتجاعي وسهولت مصرف وقيمت در انتخاب نوع فرآورده دخيل هستند. اين پانسمان ها در اشکال واندازه هاي مختلف موجود هستند. هيدروژل ها Hydrogels ساير ترکيبات ممکن است شامل پلي اتيلن اکسايد يا پلي وينيل پيروليدن- کربوکسي متيل سلولز- آلژينات- کلاژن- مواد نگهدارنده وساير ترکيبات باشند. اين پانسمان ها مي توانند به زخم رطوبت داده ودرصورت زياد بودن ترشحات زخم حتي رطوبت گيري کنند. معمولا در لمس خنک هستند وميتوانند درد بيمار را کاهش دهند. اين پانسمان ها چون سطح زخم را خنک مي کنند ايزولاسيون حرارتي را انجام نمي دهند. اگرچه هيدروژل ها را مي توان دراغلب زخم هايي که ترشح که تا متوسط دارند استفاده نمود اما معمولا بهترين نتيجه را در زخم هايي که نکروز ويا بافت اسلاف زرد وفيبريني دارند نشان مي دهند چرا که دبريدمان اتوليتيک را تسهيل مي کنند. هيدروژل ها نياز به پانسمان ثانويه مانند يک پانسمان شفاف يا گاز دارند. آلژينات ها Alginates ترکيب اين پانسمان ها شامل آلژينات کلسيم(نمک غيرمحلول آلژينيک اسيد) وآلژينات سديم(نمک قابل حل آلژينيک اسيد) مي باشد. آلژينات کلسيم فيبرهايي را مي سازد که در تماس با محلول هاي حاوي سديم (مانند ترشحات زخم) بعد از تبادل يوني وتبديل به آلژينات سديم ژل آلژينات را توليد مي نمايد. اين ژل با سطح زخم در تماس است ومحيط مرطوب را براي زخم فراهم آورده وهنگام برداشتن پانسمان براحتي وبدون درد جدا مي شود. اين پانسمان ها مي توانند تا 20برابر وزن خود ترشحات را جذب نمايند. انواع آلژينات در زخم هاي تمام يا نيمه ضخامت با ترشح متوسط تا زياد استفاده مي شوند ودر زخم هاي حفره اي وتونل دار- عفوني وغير عفوني ? قرمز ومرطوب وزرد ميتوان آنها را به کار برد. فوم ها Foams فوم ها را با توجه به قدرت جذب بالا دراغلب زخم هاي پر ترشح به ويژه در مرحله گرانولا سيون مي توان استفاده نمود. هيدروکلوييدها Hydocolloids اين پانسمان ها اکثر ويژگيهاي يک پانسمان ايده آل را دارند. قيمت آنها معقول است ونياز به پانسمان ثانويه ندارند.ترکيبات مختلف ومتفاوتي براي ساخت آنها استفاده مي شود.ترکيباتي مانند: کربوکسي متيل سلولز- پکتين وژلاتين- آلژينات سديم وکلسيم ، پوليزوبوتيلن و… اين پانسمان هادراندازه وفرم هاي مختلف مانند ورقه اي , پودر, خمير وساير انواع توليد شده اند. وبعنوان نمونه مي توان به پانسمان هاي مربعي , ضربدري , مثلثي , ضدفشار , شفاف , خميروپودرکامفيل اشاره نمود. انواع ورقه اي آنها مانند پانسمان هاي شفاف نسبت به آب ميکروارگانيسم ها نفوذ ناپذيرنداما گازها وبخار آب راازخود عبورمي دهند. درتماس با ترشحات زخم درزير پانسمان ژلي تشکيل مي شود که شيري رنگ بوده ظاهري شبيه چرک با بويي قوي دارد. پرستار وبيمار بايد ازاين مسئله آگاه باشند چرا که ممکن است آنرا با عفونت اشتباه بگيرند. اين ژل با ايجاد محيط مرطوب و پيشگيري از خشک شدن زخم و همچنين حمايت از رشته هاي آزاد اعصاب درد را نيز تسکين مي دهد و بعلاوه از چسبيدن پانسمان به زخم جلوگيري مي کند.تا زمانيکه اين ژل پانسمان را اشباع ننموده نياز به تعويض پانسمان نيست که اين زمان مي تواند از سه تا هفت روز ادامه يابد. بهتر است اين پانسمان ها را در زخمهايي که ترشح متوسط تا کم دارند استفاده نمود.از نوع خميري پانسمان ها مانند خمير کامفيل در زخمهاي حفره اي علي الخصوص اگر به شکل سينوسي بوده و خطر افتادن لبه ها به داخل زخم وجود داشته باشد مي توان بهره برد. به همراه پانسمان هاي هيدروکلوئيد و در زخمهايي که ترشح بيشتري دارند مي توان از پودر براي افزايش ظرفيت جذب و به تعويق انداختن زمان اشباع استفاده نمود. عليرغم ويژگيهاي مثبت فراوان پانسمان هاي هيدروکلوييد، متاسفانه مصرف آنها بويژه در کشورهاي جهان سوم فراگير نشده ، علت آن شايد ترس از عفونت و يا قيمت بالاتر آنها نسبت به پانسمان هاي سنتي باشد. در خصوص اين موارد پژوهشهاي زيادي صورت گرفته است. در بررسي 69 مقاله تحقيقي در خصوص ميزان عفونت در زخمها مشخص گرديد اين ميزان در پانسمانهاي رايج سنتي برابر 1/7 درصد و در استفاده از پانسمانهاي بسته 6/2 درصد بوده است. چنانچه بخواهيم در خصوص قيمت پانسمان ها مقايسه اي بعمل آوريم قيمت يک پانسمان هيدروکلوييد از پانسمانهاي سنتي بيشتر است اما هزينه کلي درمان بررسي شود،نتايج ارجح بودن پانسمانهاي هيدروکلوييد را نشان مي دهد. زاکليس و کريس کيلز يک بررسي مقايسه اي در مورد هزينه درمان زخم با پانسمان هيدروکلوييد و گاز مرطوب بعمل آورند و دريافتند که هزينه يک نوبت پانسمان زخم با هيدروکلوييدها 3/3 برابر بيشتر بود اما زمان مورد نياز براي انجام پانسمان با گاز مرطوب 8 برابر زمان موردنياز براي پانسمان هيدروکلوييد در درمان زخمهاي فشاري انجام دادند که نتيجه آن حاکي از آن بود که سرعت التيام زخم با گاز کندتر،ميزان عفونت بيشتر و هزينه درماندر طولاني مدت 45/3 برابر بيشتر از هيدروکلوييد بود. آنها همچنين دريافتند که بعلت خاصيت کاهش درد با پانسمان هاي هيدروکلوييد اين پانسمان ها براي بيماران مقبوليت بيشتري داشتند. در ايران آقاي اميرحسين پيشگويي در سال 1374 دو روش پانسمان با گاز مرطوب و استفاده از پانسمان هيدروکلوييد (کامفيل) را در درمان زخمهاي فشاري بيماران بستري در بيمارستانها و مراکز نگهداري از سالمندان بررسي نمودند. به گفته ايشان اختلاف مساحت زخم بين دو گروه انتخاب شده به نفع پانسمانهاي هيدروکلوييد محسوس بود و ايشان مزاياي ذيل را براي پانسمانهاي هيدروکلوييد ذکر مي نمايند. ◦امکان استحمام بيمار بدون نياز به تعويض پانسمان از نکاتي که ذکر شده مي توان نتيجه گرفت که پانسمان تنها يک پوشش براي زخم نيست بلکه به زعم بسياري از متخصصين و آگاهان يک عامل درماني است و بايد درانتخاب و کاربرد آن دقت عمل بيشتري بکار برد. درمان زخم فقط محدود به انجام پانسمان توسط پزشک و پرستار نمي باشد بلکه نيازمند تعامل و همکاري تمامي افراد تيم درمان و همچنين خانواده مددجو است. اگر چه ريشه کني زخم بستر امري بعيد به نظر مي رسد اما با مراقبت پرستاري ماهرانه و پيشگيري و درمان صحيح و علمي بيمار ميتوان گام بزرگي در اين راستا برداشت. برگزاري سمينارها و کلاسهاي گوناگون در خصوص اين مقوله، به روز کردن دانش و ارتقاء توان علمي و فني افراد تيم درمان چشم انداز روشني را بر اين افق گشوده است. - تعدادي از مواردي که بهبود يافته اند: References: 9.
پيشگويي اميرحسين(1377) مقايسه تاثير پوششهاي هيدروکلوئيد و گاز مرطوب بر
بهبود زخم فشاري در بيماران دچار ضايعات محيطي و مرکزي بستري در
بيمارستانهاي آموزشي و مراکز بهزيستي شهر تهران سال 1374 فصلنامه پرستاري
دانشکده پرستاري ارتش.(1)3.
+ نوشته شده در چهارشنبه ۱۷ اسفند ۱۳۹۰ساعت 19:8 توسط سيد مصطفي محمدزاده
|
|
|
