بسم الله الرحمن الرحیم   مرکز مشاوره و خدمات روان درمانی

 

 

کد                                                                                                  تاریخ مراجعه...................

 

نام و نام خانوادگی..........................محل تولد...............شغل.............سن..........متأهل1 مجرد1

 

تعداد فرزندان................ مذهب...............سن پدر.................. بیماری جسمی یا غیرجسمی پدر....................................شغل پدر.......................................................................

 

سن مادر..................................................بیماری جسمی یاغیرجسمی مادر........................

 

شغل مادر................... نسبت پدر و مادر......................................................................

 

نوع ارجاع:داوطلب1   ارجاعی1 معلم 1 مدیر 1 مشاور 1 مربی 1 والدین1                      

 

آدرس-------------------------------------------------------------.تلفن--------------------

 

 

شکایت عمده :منبع اطلاعاتی

پدر1مادر1خواهر1برادر1 مراجع1معلم1 سایر منابع1...............................................

 

شکایت عمده: (Chief Complain)

 

شرح دوره ی فعلی بیمار:

 

 

 

 

 

سابقه ی دوره های قبلی بیماری(در صورت وجود):

 

 

سابقه ی بیماریهای جسمی و غیر جسمی(روانی):

نوع بیماری ....................نوع درمان....................بیمارستان..............سابقه بستری............داروی های مورد استفاده...........................................................................تاریخ...............................................................................................

 

دوره های رشد:فرزند خواسته1ناخواسته1چندمین حاملگی..........بیماریهای دوران بارداری...............

داروهای مصرف شده...............................................وجود ضربه یا تصادف...............................

طول دوران بارداری........مدت زایمان:طولانی1استفاده از وسایل جهت زایمان1طبیعی1

 

دوران نوزادی و سنین قبل دبستان تکلم:قبل از موقع1 به موقع 1با تأخیر1

بیماریهای دوران کودکی: تشنج1یرقان1 وسایر موارد.....................................................

 

فعالیت های حرکتی(نشستن، راه افتادن): قبل از موقع1 به موقع 1با تأخیر1

 

بازیها ، سر گرمیها وتعداد دوستان:انفرادی1گروهی1دوستان کم 1دوستی ندارد و ...................

 

کنترل ادراردر چه سالی:2سالگی1 3سالگی1 4سالگی1 5 سالگی1 و.................................

تغذیه :با شیر مادر1مناسب1 نامناسب1

 

روابط اجتماعی :خوب 1ضعیف1  روابط با خواهر و برادر:ناسازگار1 عادی1

 

خواب نوزادی: کم خواب1 پر خواب1 طبیعی1در کودکی: کم خواب1 پر خواب1 طبیعی1

 

یادگیری شعر وداستان: خوب 1ضعیف1 متوسط1

کودکستان: رفته است1 نرفته است1

رؤیاها و خواب:رؤیاهای تکرار شونده1 کابوس1  اختلال وحشت شبانه1  راه رفتن درخواب1

میزان ساعات خواب:پر خواب 1 کم خواب1  طبیعی1

سنین نوجوانی به بعد:مسائل خاص این دوره:عادی1 بحرانی1.زمینه ی مذهبی: پایبند1 عادی1 بی بندبار1علایق و سایر موارد7...........................................................................

معاینه وضعیت روانی:

1-توصیف کلی:

3ظاهرژولیده و نامرتب1عادی1عجیب و غریب1

3رفتار وفعالیت سایکو موتور:بیش فعالی1 تیک1 رفتارهای کلیشه ای1 لرزش1 کند1  معممولی1

3فعالیت کلامی 1غیرطبیعی1 طبیعی1 سریع1 کند1 پرفشار و هیجانی1 یکنواخت1 اکولالیا1

3نحوه ی برخورد با مصاحبه کننده:همکاری کننده 1دفاعی1 خصمانه1 توجه طلب1 محتاط1

 

2-خلق و عاطفه:

=خلق:افسرده1 معمولی1 سر خوش1

=عاطفه:بی تفاوت1 سطحی1 معمول1 شدید یا عمیق1

 

3- درک:

< خطاهای حسی دارد1 ندارد  1مسخ شخصیت دارد1 ندارد 1

<مسخ واقعیت دارد 1ندارد1 توهم ندارد1 دارد 1نوع توهم....................................................

 

تفکر:

 جریان تفکر: طبیعی1 غیرطبیعی1

محصول کلامی:خود به خود جواب دادن1 فراوانی افکار1 پرش افکار1 تفکر سریع1 تفکر کند1 تردید آمیز جواب دادن1

تداوم فکر:انسداد کلام1 حاشیه پردازی1 حاشیه پردازی بدون برگشت به اصل موضوع 1

نقص های دیگر:تکلم بی ربط1 سالاد کلمات1 تداعی صوتی 1واژه سازی1

محتوای تفکر: طبیعی1 غیرطبیعی1

اشتغال ذهنی: ندارد1 دارد71موضوع اشتغال ذهنی :افکار خودکشی1وسواس فکری1وسواس عملی1

هذیان: دارد1 ندارد1  تفکر انتزاعی: دارد1 ندارد1

 

وضعیت حسی و شناختی:

هوشیاری:هوشیار 1خواب آلود1بهت1

جهت یابی:زمان دارد 1ندارد1 مکان دارد1 ندارد1 شخص دارد1 ندارد1

تمرکز:عادی 1ضعیف1

حافظه:حافظه ی دور :عادی 1ضعیف1 حافظه ی نزدیک: عادی 1ضعیف1حافظه فوری: عادی 1ضعیف1

اطلاعات عمومی: مناسب1 نامناسب1

قضاوتjudgment)) :

قضاوت اجتماعی :عادی 1ضعیف1 قضاوت آزمایشی: عادی 1ضعیف1

 

 

 

بینش:( insight)

کاملاً دارد1 تا حدودی دارد1 اصلاً ندارد1

 

قابلیت اعتماد: چنددرصد؟....................................................................................................

وضعیت تحصیلی: ابتدایی :خوب1 متوسط 1ضعیف1  راهنمایی: خوب1 متوسط 1ضعیف1 دبیرستان: خوب1 متوسط 1ضعیف1

 

درآمد خانواده: کافی1 ناکافی1

 

حوادث و تغییرات مهم در زندگی (از دست دادن عزیز،طلاق،وسایر موارد):

 

 

 

 

Final Diagnosis:

Axis I8………………………………………………………………………………..

 

.............................................................................اختلال شخصیت وعقب ماندگی Axis II88

 

...............................................................................................بیماری های جسمیAxis II8I

 

............................................................استرسهای روانی-اجتماعی فرد و نوع استرسAxis VI8

 

بالاترین سطح فعالیت درقبل از بروز مشکل:      خوب1      متوسط 1       ضعیف1  Axis V8  

 

 

یافته های مثبت:.........................................................................................................

 

 

 

آزمونهای اجرا شده و نتایج آنها:

 

 

 

طرح درمانی پیشنهادی و تعداد تخمینی جلسات مورد نیاز:

 

 

 

 

 

 

سایر موارد بررسی و خلاصه ی شرح آن:

 

 

 

ارجاع به:

نام ونام خانوادگی مصاحبه کننده:

 

طراح و تهیه کننده فرم مصاحبه:علی قوام دانشجوی کارشناسی ارشد روان شناسی بالینی  

نکته:دوستان عزیز دقت نمایند که عدد ۱ در جلو گزینه نشانه مربع می باشد(1) که در وبلاگ این فونت نبود بعدا اصلاح می کنم.